Endoscopico combinato

Rapporti scientifici volume 12, numero articolo: 12221 (2022) Citare questo articolo

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Dopo resezioni gastrointestinali possono verificarsi perdite che persistono nonostante la terapia convenzionale e provocano fistole enterocutanee. Abbiamo sviluppato un metodo combinato utilizzando tecniche endoscopiche flessibili per sigillare l'orifizio enterico con un tappo riassorbibile oltre a un drenaggio con pellicola a poro aperto guidato per via percutanea e fistuloscopica (metodo Vac-Plug). Abbiamo effettuato una ricerca retrospettiva nel nostro database endoscopico per identificare i pazienti trattati con la tecnica descritta. Sono stati valutati i dati clinici e patologici, il metodo analizzato e caratterizzato e determinato il successo tecnico e clinico. Abbiamo identificato 14 pazienti trattati con il metodo Vac-Plug (4 femmine, 10 maschi con un'età media di 56 anni, range 50-74). I pazienti sono stati trattati per un periodo di 23 giorni (range 4-119) da uno a tredici interventi (media n = 5). Un paziente ha dovuto essere escluso a causa del breve follow-up dopo la chiusura riuscita. Successivamente, il 77% (10/13) è stato trattato con successo con un follow-up mediano di 453 giorni (intervallo 35-1246). Durante la terapia non si sono verificate complicazioni correlate al trattamento. I dati dell’analisi hanno dimostrato che la terapia Vac-Plug è sicura ed efficace in una percentuale rilevante di pazienti. È facile da imparare e da applicare ed è ben tollerato. A nostro avviso, si tratta di un’aggiunta promettente all’armamentario di metodi interventistici per questi pazienti difficili da trattare. Naturalmente, la sua utilità dovrà essere ulteriormente convalidata in studi prospettici più ampi.

Le perdite delle anastomosi gastrointestinali (GI) e delle linee di resezione possono provocare fistole enterocutanee acute e croniche, portando a complicazioni settiche ricorrenti e possibilmente a una nutrizione enterale inadeguata. La terapia ottimale di queste fistole è in discussione, le soluzioni chirurgiche sono spesso evitate a causa delle ridotte condizioni generali dei pazienti e del temuto trauma fisico di un reintervento chirurgico precoce. Pertanto, negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi approcci conservativi e soprattutto interventistici – endoscopici1,2. Questi metodi includono la terapia endoscopica con vuoto, procedure di stent e chiusura come ritaglio, sutura, applicazione di colla di fibrina e inserimento di tappi assorbibili con percentuali di successo variabili fino al 95%2,3,4.

Nella maggior parte del mondo, l'impianto di stent metallici autoespandibili (SEMS) è il gold standard nella terapia delle perdite esofagee e gastriche, ma soprattutto nelle perdite più vecchie (> 48 ore) è necessario effettuare una pulizia e un drenaggio ricorrenti o permanenti. è necessaria la cavità ascessuale. Questo aspetto è stato affrontato da Weidenhagen e colleghi, che hanno stabilito nel 2003 l’uso efficace della terapia endoscopica a pressione negativa per il trattamento delle perdite anastomotiche rettali e successivamente da Loske e colleghi nel 2010, che ne hanno dimostrato i benefici per le perdite gastrointestinali superiori5,6. Recentemente il metodo è stato ulteriormente sviluppato, introducendo drenaggi a film a poro aperto, che possono essere posizionati intra ed extraluminalmente, anche in caso di perdite duodenali7,8. Inoltre, un posizionamento attraverso tratti drenanti preesistenti è stato recentemente descritto in un metodo pull-through9,10. Il vantaggio dell'OPF risiede nella facile manipolazione e nella buona capacità di drenaggio dei liquidi gastrointestinali, comprese le secrezioni biliari, duodenali e gastriche8. Un metodo simile e più conveniente è stato recentemente descritto da de Moura e colleghi11. Tuttavia, la pressione negativa può causare disagio, aggravato dall’assunzione orale limitata (solo liquidi) e dall’aspirazione transesofagea o transnasale. Abbiamo sviluppato un metodo più conveniente evitando il tubo nasale utilizzando la fistola o il tratto di drenaggio come accesso al sito della perdita. Utilizzando la fistuloscopia flessibile, la terapia a pressione negativa viene applicata per via transcutanea con il drenaggio con pellicola a poro aperto recentemente descritto8. La seconda fase consiste nella chiusura dell'orifizio con un tappo assorbibile e impermeabile. L'idea dell'inserimento di un tappo endoscopico o fistoloscopico nelle fistole e nelle perdite è già stata descritta da Pross e colleghi nel 2000 utilizzando un tappo cilindrico in Vicryl combinato con colla di fibrina e successivamente un tappo a rete in Vicryl12,13. Nel 2008 Toussaint e colleghi hanno impiantato tappi di intestino tenue suino, progettati per il trattamento delle fistole anali, in cinque pazienti con fistola entero-cutanea dopo un intervento di chirurgia bariatrica per la prima volta utilizzando un metodo rendezvous. Successivamente, lo stesso metodo è stato descritto in una serie più ampia di fistole del tratto gastrointestinale superiore da Filgate e colleghi (n = 14)14,15. Gli autori hanno descritto tassi di successo rispettivamente di due su cinque (40%) e 13 su 14 (93%).