Irrigazione con soluzione salina rispetto alla pulizia e aspirazione con garze solo per la decontaminazione peritoneale durante la riparazione laparoscopica dell'ulcera peptica perforata

Rapporti scientifici volume 13, numero articolo: 1170 (2023) Citare questo articolo

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Lo scopo dell'attuale studio monocentrico era di confrontare i risultati a breve termine della sola aspirazione e pulizia con garze rispetto alla tecnica di irrigazione e aspirazione per la decontaminazione peritoneale tra i pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica della PPU. Utilizzando i dati del database gestito in modo prospettico dal nostro istituto, sono stati arruolati in questo studio 105 pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica. I partecipanti sono stati ulteriormente divisi nel gruppo che ha ricevuto l'irrigazione peritoneale (gruppo di irrigazione, n = 67) e nel gruppo che ha ricevuto solo la pulizia con garza e l'aspirazione (gruppo di sola aspirazione, n = 38). Il gruppo irrigato ha avuto un tempo operatorio più lungo (140 vs. 113 min, p = 0,0001), un numero maggiore di tubi di drenaggio (38,8% vs. 0%, p < 0,0001) e una maggiore incidenza di ascessi intra-addominali (10,4% vs. 0,0%, p = 0,0469) rispetto al gruppo di sola aspirazione. L'irrigazione peritoneale può essere associata ad un tempo operatorio prolungato e ad un maggior numero di drenaggi addominali. Nel frattempo, la pulizia e l'aspirazione con una garza possono essere sufficienti per la decontaminazione peritoneale durante la riparazione laparoscopica della PPU poiché non si osservano ulteriori complicazioni infettive.

L’incidenza dell’ulcera perforata è diminuita negli ultimi anni grazie all’identificazione dell’Helicobacter pylori e alle terapie mediche ampiamente utilizzate da allora in poi. Tuttavia, la perforazione dell'ulcera continua a verificarsi, con un tasso di incidenza fino al 20%1. La gestione chirurgica è il trattamento definitivo per i pazienti con ulcera peptica perforata (PPU)2 e l'approccio laparoscopico per la riparazione della PPU è tra le procedure più comuni eseguite dai chirurghi generali3,4. L'ascesso intra-addominale (IAA) è una delle complicanze frequentemente riportate della riparazione laparoscopica della PPU, con un tasso di incidenza complessivo del 4,4%5, che può essere correlato alla contaminazione addominale infettiva6,7. L'irrigazione peritoneale con soluzione salina, eseguita per diluire l'inquinamento, viene applicata principalmente per ridurre il tasso di incidenza dell'IAA postoperatoria8,9. Ma non esistono dati scientifici sufficienti a sostegno dell’efficacia di questo metodo10. Alcuni studi hanno riportato che l'irrigazione peritoneale è associata ad un rischio più elevato di IAA dopo appendicectomia laparoscopica11,12. Il trattamento laparoscopico della PPU ha guadagnato consenso perché è correlato a un livello inferiore di dolore postoperatorio, all'incidenza di complicanze legate alla ferita e a una minore durata della degenza ospedaliera3,13. Tuttavia, a causa della mancanza di consenso con evidenze cliniche minime, l’uso del lavaggio peritoneale per ridurre l’incidenza delle complicanze postoperatorie è stato dibattuto.

Lo scopo dell'attuale studio monocentrico era di confrontare i risultati a breve termine della sola aspirazione e pulizia con garze rispetto alla tecnica di irrigazione e aspirazione per la decontaminazione peritoneale tra i pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica della PPU. I risultati della ricerca miglioreranno le opzioni chirurgiche rispetto al rischio e ai potenziali benefici in questo contesto.

In questo studio retrospettivo, abbiamo esaminato il database gestito in modo prospettico dal nostro istituto e identificato i pazienti adulti con una diagnosi clinica di PPU sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza tra gennaio 2013 e luglio 2021. La diagnosi preoperatoria di PPU si basava su immagini tipiche che mostravano la presenza di pneumoperitoneo, liquido intraperitoneale e discontinuità della parete gastrointestinale. I pazienti con condizioni emodinamiche gravemente instabili, precedenti di chirurgia laparotomica, ulcera maligna, sanguinamento concomitante dell'ulcera e coagulopatia non erano eleggibili per la chirurgia laparoscopica e sono stati, quindi, esclusi dall'analisi. Sono stati inclusi i pazienti sottoposti a riparazione laparoscopica. È stata condotta una revisione completa della cartella per determinare se al paziente è stata eseguita un'irrigazione intraoperatoria con soluzione salina normale e successivamente aspirata. Ai pazienti che non avevano effettuato l'irrigazione è stato aspirato l'essudato purulento o peritoneale visibile seguito da una garza. Quindi, i partecipanti sono stati divisi nel gruppo che ha ricevuto irrigazione e aspirazione peritoneale intraoperatoria (gruppo di irrigazione) e nel gruppo che ha ricevuto pulizia e aspirazione intraoperatoria con garza senza irrigazione (gruppo di sola aspirazione) per la decontaminazione. In entrambi i gruppi, la gestione pre e postoperatoria era simile. Prima dell'intervento, tutti i pazienti sono stati trattati con decompressione del sondino nasogastrico, rianimazione con liquidi per via endovenosa e antibiotici empirici ad ampio spettro per via endovenosa secondo la Surviving Sepsis Campaign14. Nel postoperatorio, i pazienti sono stati continuamente trattati con PPI per via endovenosa, farmaci antidolorifici e fisioterapia toracica. Se la condizione non presentava complicazioni, i pazienti hanno iniziato ad assumere acqua e dieta orale il primo giorno postoperatorio, con passaggio graduale a farmaci antidolorifici per via orale e antibiotici fino alla dimissione. Durante il follow-up clinico, è stata eseguita un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore 1 mese dopo la dimissione. I pazienti ricevevano continuamente IPP orali con tripla terapia aggiuntiva per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori se il test dell'organismo Campylobacter-simile o il test dell'antigene nelle feci avevano risultati positivi. L'outcome primario di interesse era rappresentato dalle complicanze postoperatorie, tra cui IAA, infezione della ferita, perdite post-riparazione e polmonite postoperatoria. L'IAA è stata definita come una raccolta complicata di liquido intra-addominale in un contesto di febbre ≥ 38 °C, dolore addominale o aumento dei livelli di marcatori infiammatori. La perdita è stata definita come evidente contenuto gastroenterico o alimentare nel bulbo di drenaggio. Gli esiti secondari erano il tempo operatorio, il volume della perdita di sangue, il tasso di ricovero in terapia intensiva, il numero di tubi di drenaggio e la durata della degenza ospedaliera. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del Chanhua Christian Hosptial (CCH IRB n.: 201021). Il comitato etico ha rinunciato al consenso informato scritto a causa della natura retrospettiva di questo studio. Anche questo studio è stato registrato su ClinicalTrials.gov (NCT05147870).